Mission socle 2.1 : Améliorer le parcours des personnes âgées

La population âgée de plus de 60 ans représente 37% de la population totale du territoire couvert par la CPTS (contre 31,6 à l’échelle départementale et 29,1% à l’échelle régionale). 

A noter que la population âgée de 75 ans et plus est fortement supérieure à la moyenne départementale. L’isolement social représente un élément de risque majeur de fragilité, comme aussi le mal-logement et la vétusté des habitations du territoire du Buech (qui a fait entre autres l’objet d’une étude pour la mise en place d’une Opération Programmé d’Amélioration de l’Habitat).

Aussi, les systèmes d’alerte et de prévention de l’entrée en dépendance sont à améliorer et à mieux coordonner en lien avec tous les acteurs de la filière (Département, Communautés de Communes, SAAD, Secrétaires de Mairies, etc.)

Fiche d'action 1 : Développer les systèmes de veille, de repérage et d'alerte pour prévenir les risques de la personne âgée

• Organiser le repérage des situations complexes des personnes âgées de plus de 75 ans isolées
• Mieux repérer les troubles de l'alimentation
• Préfigurer un protocole d'intervention commun à l'ensemble des acteurs de la CPTS
• Outiller les professionnels avec un dossier commun pluriprofessionnel 
• Mise en place de réunions pluriprofessionnelles 

Fiche d'action 2 : Améliorer le partage de l'information sur la situation des personnes âgées et les offres qui s'adressent à elles

• Partage d'information : mieux identifier l'équipe de prise en charge et l'entourage du patient ; promouvoir l'adoption de nouveaux outils de coordination
• Améliorer l'accès aux dossiers médicaux à l'hôpital (ressources du DAC, services et professionnels intervenants autour de la personne âgée)
• Organiser l'accès des personnes âgées à toutes les informations les concernant : relayer/orienter vers les dispositifs existants dans différents domaines (services, accès aux soins, logement, adaptation de l'habitat) ; communiquer sur les actions d'aide aux aidants (Halte Musicale, Café des familles du CHBD, etc) ; communiquer sur les actions de préventions (Sport et Santé, Forum, Actions de dépistage)

Fiche d'action 3 : Renforcer la coordination pluriprofessionnel des acteurs intervenant dans la prise en charge des personnes âgées

• Sécuriser l'articulation des conditions d'interventions des acteurs du domicile
• Améliorer le parcours ville-hôpital du patient âgé en intégrant le groupe de gérontologie du territoire pour travailler avec le DAC sur les circuits d'admissions directes, télé-expertise, référent sortie d'hospitalisation
• Élaborer un protocole d’administration des médicaments pour les personnes âgées présentant des risques iatrogéniques élevés 

Fiche d'action 4 : Renforcer le recours aux soins palliatifs sur le territoire

• Informer et former les professionnels de santé du territoire à l'accompagnement de la fin de vie
• Faire émerger des référents locaux pour les situations en fin de vie
• Faire connaître les protocoles de recours aux soins palliatifs
• Faciliter la coordination avec les services de soins à domicile et les professionnels de santé 
• Faire connaître les directives anticipées