La CPTS Buëch Dévoluy intervient sur la coordination et l'organisation de 3 parcours de soins en particuliers : les personnes âgées habitant le territoire ; la santé des femmes ; les patients atteints de maladies cardiovasculaires. De manière plus globale et transversale la CPTS a vocation à intervenir pour développer des outils de coordination de soins ou d'autres canaux de communication et faciliter les liens entre les acteurs de soins de la CPTS et l'hôpital.
Le parcours de soins en direction des personnes âgées
La population âgée de plus de 60 ans représente 37% de la population totale du territoire couvert par la CPTS (contre 31,6 à l’échelle départementale et 29,1% à l’échelle régionale).
A noter que la population âgée de 75 ans et plus est fortement supérieure à la moyenne départementale. L’isolement social représente un élément de risque majeur de fragilité, comme aussi le mal-logement et la vétusté des habitations du territoire du Buech (qui a fait entre autres l’objet d’une étude pour la mise en place d’une Opération Programmé d’Amélioration de l’Habitat).
Aussi, les systèmes d’alerte et de prévention de l’entrée en dépendance sont à améliorer et à mieux coordonner en lien avec tous les acteurs de la filière (Département, Communautés de Communes, SAAD, Secrétaires de Mairies, etc.)
Fiche d'action 1 : Développer les systèmes de veille, de repérage et d'alerte pour prévenir les risques de la personne âgée
- Organiser le repérage des situations complexes des personnes âgées de plus de 75 ans isolées
- Mieux repérer les troubles de l'alimentation
- Préfigurer un protocole d'intervention commun à l'ensemble des acteurs de la CPTS
- Outiller les professionnels avec un dossier commun pluriprofessionnel
- Mise en place de réunions pluriprofessionnelles
Fiche d'action 2 : Améliorer le partage de l'information sur la situation des personnes âgées et les offres qui s'adressent à elles
- Partage d'information : mieux identifier l'équipe de prise en charge et l'entourage du patient ; promouvoir l'adoption de nouveaux outils de coordination
- Améliorer l'accès aux dossiers médicaux à l'hôpital (ressources du DAC, services et professionnels intervenants autour de la personne âgée)
- Organiser l'accès des personnes âgées à toutes les informations les concernant : relayer/orienter vers les dispositifs existants dans différents domaines (services, accès aux soins, logement, adaptation de l'habitat) ; communiquer sur les actions d'aide aux aidants (Halte Musicale, Café des familles du CHBD, etc) ; communiquer sur les actions de préventions (Sport et Santé, Forum, Actions de dépistage)
Fiche d'action 3 : Renforcer la coordination pluriprofessionnel des acteurs intervenant dans la prise en charge des personnes âgées
- Sécuriser l'articulation des conditions d'interventions des acteurs du domicile
- Améliorer le parcours ville-hôpital du patient âgé en intégrant le groupe de gérontologie du territoire pour travailler avec le DAC sur les circuits d'admissions directes, télé-expertise, référent sortie d'hospitalisation
- Élaborer un protocole d’administration des médicaments pour les personnes âgées présentant des risques iatrogéniques élevés
Fiche d'action 4 : Renforcer le recours aux soins palliatifs sur le territoire
- Informer et former les professionnels de santé du territoire à l'accompagnement de la fin de vie
- Faire émerger des référents locaux pour les situations en fin de vie
- Faire connaître les protocoles de recours aux soins palliatifs
- Faciliter la coordination avec les services de soins à domicile et les professionnels de santé
- Faire connaître les directives anticipées (pour aller plus loin cliquez ici)
Améliorer le parcours de santé des femmes dans les champs de la périnatalité, de la cancérologie et dans les violences intra-familiales.
Le parcours de soins pour la santé des femmes
Les problématiques de santé des femmes sont spécifiques : la CPTS a choisi d’améliorer ce parcours dans les champs de la périnatalité, de la cancérologie et de celui des violences intra familiales. Chacune de ces thématiques sont abordées de façon à renforcer l’information de la population, la formation des professionnels, à solidifier les modalités de la coordination pluri professionnelle, et à faciliter l’accès aux services. Se pose par ailleurs la question spécifique pour les femmes de l’accès aux soins gynécologiques sur le territoire, qui suppose une information plus appropriée sur les praticiens du territoire qui assurent des soins gynécologiques de premier recours.
Fiche d'action 1 : renforcer l'accès à tous les intervenants de la filière périnatalité
- Donner toute la visibilité des professionnels de santé et services intervenant dans le champ de la périnatalité
- Favoriser l'accès aux gynécologues et sage-femmes
- Renforcer les actions de prévention et les campagnes d'informations
- Informer et faciliter l'accès à la contraception, à l'IVG et aux suivis gynécologiques (frottis CV, MST, etc)
D'autres actions en cours de développement
- Favoriser la formation et la sensibilisation des acteurs de soins et du territoire aux violences intrafamiliales
- Intervenir sur les douleurs de règles (information/sensibilisation, formation, prévention, prise en charge)
Suivis des personnes atteintes de pathologies cardiaques
Diagnostiquer et mieux prendre en charge les pathologies cardiaques aiguës et chroniques
Comment ?
- Veiller à l'équipement des médecins et paramédicaux en matière de pathologies cardiaques
- Organiser l'accompagnement thérapeutique du patient (ETP)
- Développer une activité physique adaptée (APA)
- Prévenir et communiquer les informations et les évènements prévus sur le sujet
Fiche d'action : suivre les personnes atteintes de pathologies cardiaques
- Organiser la formation continue et équipement des médecins généralistes aux prises en charge des situations cardiologiques aiguë ou semi urgentes
- Créer des protocoles de prise en charge
- Organiser des formations pluriprofessionnelleS de santé sur le territoire
- Organiser des protocoles de suivis de l'insuffisance cardiaque sévère à domicile